Сонливость: гормональные причины, диагностика и лечение

Дневная сонливость — потребность во сне в часы бодрствования, которая возникает регулярно, мешает работе и вождению и не объясняется коротким ночным сном. В эндокринологической практике это один из частых поводов обращения: пациент приходит «проверить щитовидку», а причина обнаруживается в углеводном обмене, массе тела или половых гормонах. Статья описывает эндокринные механизмы сонливости, признаки, по которым их различают, и объём обследования.

Критерии патологической сонливости

Задремать после обильного обеда или бессонной ночи — физиологическая реакция. О нарушении говорят при наличии хотя бы одного условия:

эпизоды засыпания днём повторяются на протяжении трёх и более недель;
ночной сон длится семь часов и больше;
сонливость возникает в ситуациях, требующих внимания, — за рулём, на совещании, при разговоре;
симптом появился внезапно или нарастает.

Для оценки применяется шкала Эпворта: восемь вопросов о вероятности задремать в типичных ситуациях. Сумма выше 10 баллов считается клинически значимой.

Почему гормоны управляют бодрствованием

Уровень бодрствования определяется тремя системами, и каждая из них гормонозависима. Углеводный обмен обеспечивает мозг глюкозой: при инсулинорезистентности клетки её недополучают, а резкие колебания сахара после еды вызывают провалы активности. Гормоны щитовидной железы задают скорость обменных процессов в нервной ткани. Кортизол, мелатонин и половые гормоны формируют суточный ритм: их сбой смещает фазы сна и бодрствования. Нарушение любого звена проявляется одинаково — желанием спать в неподходящее время, — но сопровождается разными признаками, по которым эндокринолог определяет направление поиска.

Гормональные причины сонливости

Постпрандиальная сонливость и инсулинорезистентность. Сонливость через 30–90 минут после еды, особенно после углеводной пищи, — самая частая жалоба на эндокринологическом приёме. Механизм: избыточный выброс инсулина, резкое снижение глюкозы и ответный спад активности мозга. Сопутствующие признаки — тяга к сладкому, окружность талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин, потемнение кожи на шее и в подмышках, прибавка веса при прежнем питании. Глюкоза натощак при этом годами остаётся нормальной; показательны инсулин, индекс HOMA и гликированный гемоглобин. При сахарном диабете к сонливости присоединяются жажда, сухость во рту, учащённое мочеиспускание.

Гипотиреоз. Снижение функции щитовидной железы замедляет работу мозга и даёт тягучую сонливость в течение всего дня в сочетании с зябкостью, отёчностью лица по утрам, сухостью кожи, запорами, замедлением речи и мышления. Признаки, по которым гипотиреоз отличают от обычной усталости, разобраны в отдельной статье блога. Для исключения достаточно ТТГ и свободного Т4.

Ожирение и апноэ сна. Избыток жировой ткани в области шеи сужает дыхательные пути; во сне они периодически перекрываются, мозг пробуждается на секунды, и сон теряет глубокие фазы. Синдром обструктивного апноэ выявляется у 40–70 % пациентов с ожирением и, в свою очередь, усиливает инсулинорезистентность, снижает тестостерон и повышает кортизол — формируется замкнутый круг. Признаки: храп, засвидетельствованные паузы дыхания, утренняя головная боль, ночные пробуждения с ощущением нехватки воздуха, артериальная гипертензия.

Дефицит тестостерона у мужчин. Снижение уровня ниже 12 нмоль/л сопровождается дневной сонливостью, апатией, уменьшением мышечной массы, ростом объёма живота, снижением либидо. Частые причины — ожирение, сахарный диабет, апноэ сна, возраст старше 40 лет. Опросник AMS на сайте клиники помогает оценить вероятность дефицита до анализа.

Перименопауза и менопауза. Приливы и ночная потливость прерывают сон несколько раз за ночь, снижение эстрогенов само по себе нарушает структуру сна. Итог — дневная сонливость в сочетании с пробуждениями в 3–4 часа ночи, перепадами настроения, сухостью слизистых, нарушением цикла. Климактерическая шкала Грина позволяет оценить выраженность симптомов.

Нарушение ритма кортизола. В норме кортизол максимален утром и минимален к ночи. Хронический стресс, сменная работа и недосып уплощают кривую: утром не хватает сил проснуться, вечером появляется «второе дыхание» и бессонница. Сонливость при этом сочетается с тревожностью, тягой к солёному и сладкому, отложением жира на животе. Оценка требует анализа кортизола в слюне в нескольких точках за сутки; одно утреннее значение неинформативно.

Гиперпролактинемия. Избыток пролактина вызывает сонливость, снижение либидо, прибавку веса, у женщин — нарушение цикла и выделения из молочных желёз. Провоцируется стрессом, рядом антидепрессантов и противорвотных средств, аденомой гипофиза.

Другие причины

Параллельно эндокринолог исключает дефицит железа, витамина D и B12, которые усиливают сонливость при любой из перечисленных причин; седативное действие препаратов — антигистаминных первого поколения, снотворных, миорелаксантов; депрессию с гиперсомнией, при которой сон удлиняется до 10–12 часов без ощущения отдыха. Нарколепсия и неврологические заболевания встречаются редко и требуют осмотра невролога при внезапном начале симптома.

Симптомы, требующие срочного обращения

засыпание за рулём или ощущение неминуемого засыпания в дороге;
остановки дыхания во сне, замеченные близкими;
сонливость с жаждой и обильным мочеиспусканием — риск декомпенсации диабета;
внезапное появление выраженной сонливости за несколько дней;
головная боль, нарушение зрения, слабость в конечностях.

Диагностика

Приём эндокринолога включает сбор сведений о режиме сна и питания, динамике веса, принимаемых препаратах, оценку по шкале Эпворта, измерение окружности талии и артериального давления. Лабораторный этап:

глюкоза, гликированный гемоглобин, инсулин натощак с расчётом индекса HOMA;
ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО;
общий тестостерон у мужчин, ФСГ и эстрадиол у женщин после 40;
кортизол в слюне в четырёх точках — при подозрении на нарушение ритма;
пролактин — с соблюдением правил подготовки;
ферритин, витамин D, B12, магний;
клинический и биохимический анализ крови.

Базовая часть этого перечня — витамины и микроэлементы, четыре показателя щитовидной железы, тестостерон, биохимия — входит в чекап «Дефициты организма» с часовой консультацией эндокринолога по результатам. Инсулин, кортизол, пролактин и половые гормоны добавляются к программе прицельно. При храпе, утренних головных болях, нарушениях памяти целесообразен чекап «Неврология»: та же лабораторная панель плюс консультация невролога, который определяет показания к полисомнографии.

Лечение

При инсулинорезистентности основой является питание с ограничением быстрых углеводов, дробный приём пищи без избыточных порций, силовые нагрузки; по показаниям назначается метформин. Постпрандиальная сонливость уменьшается через две-четыре недели. Гипотиреоз компенсируется заместительной терапией с контролем ТТГ.

Апноэ сна лечит сомнолог: при средней и тяжёлой степени — СИПАП-терапия, при лёгкой — снижение массы тела, которое при ожирении является и самостоятельной задачей эндокринолога. Дефицит тестостерона сначала корректируется снижением веса и лечением апноэ, заместительная терапия назначается при подтверждённом гипогонадизме. При климактерических нарушениях сна эффективна менопаузальная гормональная терапия при отсутствии противопоказаний. Нарушение ритма кортизола требует режима сна и работы со стрессом; гиперпролактинемия — отмены провоцирующего препарата или назначения каберголина.

Дефициты восполняются лечебными дозами под контролем анализов. Самостоятельный приём стимуляторов и энергетиков не рекомендуется: они ухудшают ночной сон и усиливают колебания сахара.